Personer som har både förmaksflimmer och Alzheimers sjukdom tappade kognitiv förmåga något långsammare om de behandlades med moderna blodförtunnande läkemedel, så kallade NOAK, jämfört med dem som fick warfarin eller ingen antikoagulant alls. Skillnaden var runt 0,2 poäng per år på MMSE-skalan, det test som svensk vård använder för att följa minne och tankeförmåga över tid. Fyndet kommer från en studie av 7 308 patienter i det svenska kvalitetsregistret Svedem, publicerad i European Heart Journal och ledd av Maria Eriksdotter, professor vid Karolinska institutet.
0,2 poäng om året märker ingen enskild patient. Det är poängen med fyndet och samtidigt dess begränsning.
Skillnaden syns först när man lägger ihop åren
MMSE-testet går från 0 till 30 poäng. En person med lindrig Alzheimers ligger typiskt någonstans i intervallet 20 till 26 och försämringen brukar handla om ett par poäng per år. Att bromsa den kurvan med 0,2 poäng årligen betyder ingenting från ett läkarbesök till nästa. Över fem eller sju år börjar det däremot handla om skillnaden mellan att klara medicinlistan själv och inte klara den.
Forskarna beskriver själva effekten som blygsam för den enskilda individen. Det är en ärlig formulering och den bör läsas som just det den är, ett statistiskt mönster i en stor grupp, inte ett löfte till någon enskild familj vid köksbordet.
Här är det värt att skilja på två saker som ofta blandas samman. Att antikoagulanter kan minska risken att utveckla demens har antytts i tidigare forskning. Att de skulle påverka förloppet hos någon som redan har en Alzheimersdiagnos är betydligt sämre undersökt. Det är precis den luckan den svenska studien går in i och den gör det med ett underlag som få länder kan matcha, vilket Äldre i centrum också lyfter fram i sin genomgång av resultaten.
NOAK-gruppen klarade sig bättre även på hårdare mått än minne
Kognitionen var inte det enda som skilde grupperna. Patienterna som behandlades med NOAK hade lägre total dödlighet, färre strokefall, färre tromboser och färre frakturer än de övriga.
Warfaringruppen hade också minskad risk för stroke och död jämfört med dem som stod helt utan behandling men betalade ett pris i form av fler allvarliga blödningar. Det mönstret är känt sedan tidigare och en av huvudanledningarna till att svensk hjärtvård under det senaste decenniet successivt flyttat över nya patienter från Waran till NOAK. Warfarin kräver regelbundna blodprover för att dosen ska hamna rätt och effekten svänger med kost och andra läkemedel. NOAK verkar mer förutsägbart och behöver inte samma provtagningsschema.
För en person med kognitiv svikt är den skillnaden inte bara en bekvämlighetsfråga. Ett behandlingsupplägg som kräver färre vårdbesök och mindre egen kontroll är i praktiken ett upplägg med större chans att faktiskt följas.
Flimmer nöter tyst på hjärnan även utan synlig stroke
Kopplingen mellan förmaksflimmer och sämre kognition är inte ny och mekanismen är rimlig. Vid flimmer slår förmaken oregelbundet, blodet hinner stagnera och koagler kan bildas. Följer ett koagel med blodströmmen till hjärnan blir det en stroke.
Men de stora, tydliga stroke-fallen är bara den synliga delen. Hypotesen forskarna arbetar med är att flimmer också ger små, tysta skador och försämrat blodflöde som gradvis nöter på hjärnan utan att någonsin bli en diagnos i journalen. Om antikoagulanter dämpar den processen skulle det förklara varför behandlade patienter tappar långsammare.
Skulle. Forskargruppen är tydlig med att den exakta mekanismen fortfarande är okänd och att en registerstudie av det här slaget visar samband, inte orsak. Det kan finnas skillnader mellan patienterna som väljer eller får olika behandlingar och som inte fångas i registret. Alzheimers är dessutom en sjukdom där hjärnans kärl och nervceller påverkar varandra på sätt vi inte kartlagt, ungefär som i fallet med dopaminceller vid Parkinson där mekanismen visat sig mer sammansatt än de första hypoteserna antog.
Underbehandling av flimmer är studiens tyngsta praktiska budskap
Ingenting av detta är en anledning att ringa vårdcentralen och kräva byte av läkemedel. Val av antikoagulant styrs av njurfunktion, blödningsrisk, vikt, övriga mediciner och en rad andra faktorer som en enskild studie inte upphäver. Socialstyrelsens nationella riktlinjer och den behandlande läkarens samlade bedömning väger tyngre än en effektstorlek på 0,2 poäng.
Det finns däremot en fråga som är rimlig att ställa vid nästa återbesök: står min anhöriga över huvud taget på blodförtunnande och om inte, varför? Studiens kontrollgrupp bestod av personer med både flimmer och Alzheimers som helt saknade antikoagulantbehandling. De försämrades snabbast, dog i högre grad och drabbades av fler stroke. Att patienter med demensdiagnos underbehandlas för sitt förmaksflimmer, av oro för fallolyckor och blödningar eller av rena kommunikationsskäl, är ett känt problem i äldrevården. Just där, hos den obehandlade gruppen, ligger studiens tyngsta praktiska budskap.
Prata också om hur medicinen faktiskt tas. Ett läkemedel som ligger kvar i dosetten gör ingen nytta och kognitiv svikt gör följsamhet svårare år för år. Dosdispensering, påminnelser och hemtjänstens medverkan är inte administrativa detaljer i det här sammanhanget, de är en del av behandlingen.
Svedem-registret är själva förklaringen till att studien kunde göras
En studie som följer 7 308 personer med två samtidiga diagnoser genom flera år av upprepade MMSE-tester kräver ett system som samlar in de uppgifterna löpande, i vardagen, från hela landet. Svedem är ett sådant system. Svenska kvalitetsregister har byggts upp under decennier och gör att svensk vård kan besvara frågor som är praktiskt omöjliga att undersöka med randomiserade studier, eftersom ingen skulle randomisera sköra äldre bort från strokeförebyggande behandling.
Det är också där kopplingen till Agenda 2030 blir konkret. Mål 3 handlar om hälsa för alla i alla åldrar och delmål 3.4 om att minska förtida dödlighet i icke-smittsamma sjukdomar. Men mätning är inte ett bihang till målen, det är förutsättningen för dem. Många låg- och medelinkomstländer saknar helt den registerinfrastruktur som gjorde den här studien möjlig, vilket betyder att kunskap om åldrande och demens fortsätter produceras huvudsakligen i länder med tio procent av världens befolkning. Global forskningskapacitet är en utvecklingsfråga, precis som tillgången till enkla diagnostiska test är det.
Nästa steg för forskningen är att förstå mekanismen. Om det är blodflödet som gör jobbet öppnar det för en bredare fråga: hur mycket av demensförloppet handlar egentligen om hjärnans kärl och hur mycket kan vi påverka med behandlingar vi redan har på hyllan?
FAQ
Ska en person med Alzheimers byta från Waran till NOAK?
Nej, inte på grund av den här studien. Bytet ska bedömas av behandlande läkare utifrån njurfunktion, blödningsrisk och övriga läkemedel.
Vad är MMSE och hur tolkas poängen?
MMSE, Mini Mental State Examination, är ett kort test på 30 poäng som mäter orientering, minne, uppmärksamhet och språk. Det används i svensk vård för att följa kognitiv funktion över tid hos samma person, inte för att jämföra individer med varandra. Enskilda poängs skillnad kan bero på dagsform, hörsel eller utbildningsbakgrund, vilket är en anledning till att förändringen över flera år säger mer än ett enstaka resultat.
Kan blodförtunnande förebygga demens hos någon som är frisk?
Tidigare forskning antyder att antikoagulantbehandling vid förmaksflimmer kan minska demensrisken men det är inte skäl att ta blodförtunnande utan hjärtindikation. Läkemedlen ökar blödningsrisken och skrivs ut när nyttan mot stroke överväger.
Hur många i Sverige har både förmaksflimmer och Alzheimers?
Det exakta antalet framgår inte av studien, som omfattade 7 308 registrerade personer med båda tillstånden. Förmaksflimmer är en av de vanligaste rytmrubbningarna hos äldre, så överlappet med demenssjukdom är betydande.